24 Heures de BELGIQUE de Puzzle 2010 - Bulletin d'inscription
Les éléments marqués d'une astérisque sont obligatoires
Responsable de l'équipe:
Mme
Mlle
Mr *
Prénom:
*
Nom:
*
Adresse (rue ou avenue, etc et numéro):
*
Code postal:
* Localité:
*
Pays (modifiez si nécessaire):
*
Téléphone (Ceci facilitera l'organisation):
E-mail:
*
Compte bancaire:
(Ce champ est facultatif mais accélérera les formalités administratives en cas de remboursement)
Equipe:
Nom:
*
Localité:
*
Emplacement(s) pour personne à mobilité réduite:
(marquer le nombre)
Je souhaite recevoir (en septembre)
affiche(s) format moyen (A3)
affiche(s) petit format (A4)
affiche(s) A5 (fliers)
que je m'engage à placer dès réception aux endroits suivants:
Entrées supplémentaires:
entrées au prix de 2 €
Les billets d'entrée supplémentaires vous seront envoyés avec les 8 billets compris dans votre inscription.
Tickets "consommation":
X 10 tickets au prix de 4 € les 10.
(Prix de vente durant les 24 heures: 5 € les 10)
Ces tickets vous attendront à l'entrée. Ils seront remis à une personne détentrice d'un billet d'entrée de l'équipe.
Total ŕ verser:
Une inscription:
120 €
Entrées supplémentaires:
2 € par unité
Tickets:
4 € par lot de 10
Total:
€
Je verse la somme comme indiquée ci-dessus au compte 088-2191034-90 de l'ASBL "APIC" avec la mention du nom de l'équipe. (Ceci est à faire manuellement, non pas par Internet)
IBAN : BE34 08821910 3490
BIC: GKCCBEBB
Note: n'oubliez pas de recommander ce site ŕ d'autres!